Может ли психолог выписать антидепрессанты

Право назначения антидепрессантов распространяется как на психиатров, так и на неврологов и терапевтов. Порядок назначения конкретных психотропных препаратов проводится на рецептурной основе и зависит от наличия жизненных показаний и тяжести заболевания.

«Всё выше, выше и выше…», — пели в бодрые советские времена об успехах пролетарского авиапрома. Сегодня эти плакатные слова не устарели — по крайней мере в качестве напоминания о росте числа психических расстройств, в частности, депрессивных эпизодов, у соматических пациентов.

Исследование ПАРУС (2006-2007 гг.) показало, что 23,8% пациентов российских ЛПУ непсихиатрического профиля имеет клинически развернутую депрессию, а 45,9% – субпороговую [1]. Исследование СТАРТ (2013-2014 гг.) [2, 3] выявило клинически развернутые тревогу* и депрессию** почти у половины больных (47% и 41% соотв.), а соматизацию*** и дистресс-расстройства**** — у 72% и 76%. При этом на специализированную помощь соглашались менее 13 пациентов [2].

В подавляющем большинстве (и это общемировая тенденция [4]) — люди избегают психиатрических диагнозов, и предпочитают общаться по поводу своего состояния с врачами-неврологами и терапевтами [1, 5-7]

Насколько же правомочна постановка психиатрического диагноза, например, «депрессивный эпизод» (F32) и назначение антидепрессантов неврологом?

Читаем законы

I. Закон РФ 02.07.92 г. N 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [8]; руководство по первичной медико-санитарной помощи национального проекта «Здоровье» (2006) [9]: врач-терапевт или невролог может наблюдать и назначать лечение пациенту с субпороговой, легкой или умеренной степенью выраженности психопатологии.

II. Приказ МЗ РФ от 20.12.2012 г. N 1175н [10]: врач имеет право назначить адекватное психотропное лечение в рамках показаний к назначению конкретных препаратов [15].

Юридический комментарий: т.к. при определении круга лиц, правомочных выписывать психотропные вещества, не упоминается специальность врача — права и обязанности по их назначению распространяются в равной мере как на психиатров, так и неврологов, и терапевтов [11].

III. Приказ МЗ РФ от 14.01.2019 №4н: антидепрессанты, содержащие в составе малые количества психотропных компонентов и их прекурсоров, выписываются на рецептурном бланке №107-1/у [12]

IV. Приказ МЗ РФ от 14.01.2019 №4н: назначение ЛП осуществляется по МНН, но при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии осуществляется назначение по торговым наименованиям. [12]

Проверьте себя

У вас на приёме пациент с постинсультной депрессией (Портрет пациента №1). Имеете ли вы право назначить ему антидепрессант Велаксин® (венфлаксин пролонгированного действия в капсулах), рис.1?

Рис.1. Велаксин в капсулах — обоснованный выбор для лечения депрессий любой степени тяжести [13-15]

Ответ

Согласно закону РФ N 3185-I, приказам МЗ РФ N 1175н и №4н, врач-невролог имеет право вести депрессию умеренной степени выраженности с назначением психотропных препаратов (антидепрессантов), выписывая их на бланке №107-1/у по торговому названию в случае жизненных показаний у пациента.

Литература

1. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Дробижев М.Ю., Бурлаков А.В., Макух Е.А., Горбушин А.Г. Депрессии и возможности их лечения в общемедицинской практике (предварительные результаты программы ПАРУС) // Консилиум медикум, 2007, том 2, №2. // Психические расстройства в общей медицине, с.23-25
2. Смулевич А.Б. с соавт. Четырехмерный опросник для оценки дистресса, депрессии, тревоги и соматизации (4ДДТС) при вегетативных психосоматических расстройствах пограничного уровня // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова2014;114(11):67-73
3. Terluin B. & ect. The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry 2006; 6: 34
4. Wittchen H-U, Jacobi F. Size and burden of mental disorders in Europe—a critical review and appraisal of 27 studies. //Eur Neuropsychopharmacol. 2005 Aug;15(4):357-76
5. Е.С. Акарачкова, О.В. Котова. Применение психотропных препаратов врачом общей практики: за и против. Неврология, спецвыпуск №1, 2016.
6. Акарачкова Е.С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике.// Лечащий врач №10 2010 с.60-64
7. Котова О.В., Акарачкова Е.С., Вершинина С.В., Рябоконь И.В. Нарушения сна у пациентов с неврологическими заболеваниями. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова, 2013. Т. 113. № 12. С. 117-120.
8. Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 28.11.2015) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
9. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. Коллектив авторов. Национальный проект «Здоровье». ГЭОТАР, 2006, 1000 с.
10. Приказ МЗ РФ от 20.12.2012 г. N 1175н г. Москва «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»: врач имеет право назначить адекватное психотропное лечение в рамках показаний к назначению конкретных препаратов
11. Акарачкова Е.С. с соавт. Тревога и ее соматические проявления у амбулаторных пациентов. Результаты Всероссийского эпидемиологического исследования ВЕГА. Научно-практический журнал «Стресс под контролем», №1, 2019.
12. Приказ МЗ РФ от 14.01.2019 №4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»
13. Инструкция по медицинскому применению препарата Велаксин. ГРЛС
14. Мосолов С.Н. Клиническая эффективность и переносимость препарата венфлаксин (Велаксин) при лечении умеренной и тяжелой депресии. Трудный пациент, ноябрь 2007.
15. Ильина Н.А., Захарова Н.В. Велаксин пролонгированного действия при терапии тревожных депрессий в психиатрической практике. Психические расстройства в общей медицине, 2009.

Глоссарий

*Тревога – беспочвенное волнение, ожидание негативных событий, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения и длительностью более 4 недель.

**Депрессия – снижение настроения, утрата способности переживать радость, нарушения мышления в виде негативных суждений, пессимистического взгляда на происходящее и т. д., а также двигательная заторможенность, снижение самооценки, потеря интереса к жизни и привычной деятельности.

***Соматизация – патоморфорз психических расстройств (чаще всего депресии) с преобладанием тенденции к преобладанию соматовегетативных проявлений

****Дистресс-расстройство – нарушение эмоционального фона, дезадаптивная реакция высокой интенсивности, являющаяся почвой для возникновения психических и/или соматических расстройств [6(11)].

Депрессия и депрессивные состояния. Помощь при лечении.

Будь доволен тем, что имеешь в жизни. Будь благодарен и за то, что тебе не принадлежит, ибо это избавляет тебя от множества ненужных забот. Но старайся приобрести то, что тебе действительно необходимо, и использовать наилучшим образом каждую минуту своей жизни.

Одним из самых распространенных заболеваний на земле считается депрессия. Так по данным ВОЗ во всем мире депрессией страдает более 150 млн. человек.

По данным российского здравоохранения депрессией в России страдает около 15 млн. человек. По данным американских психологов женщины страдают депрессией в два раза больше чем мужчины.

У мальчиков-подростков и юношей депрессия нередко сопровождается срывами, а у девочек и девушек – нарушением пищевого поведения (анорексией и булимией).

Депрессия – это аффективное состояние, характерное отрицательным эмоциональным фоном, с изменениями сферы мотивационной, когнитивных представлений и общей пассивностью поведения.

Черчилль, который страдал приступами депрессии, называл этот недуг «черным псом». Другие знаменитые люди, которые страдали маниакально-депрессивными состояниями давали этой болезни разные названия «Край бездны», «Беспросветный мрак наяву», «Всепожирающее пламя души».

Вот что пишет о депрессии автор книги Кертисс А. «Выход из депрессии» «На протяжении долгих 30 лет я пребывала в унынии и тоске. Из-за хронической тяжелой депрессии моя жизнь была пуста, а брак чуть разрушился.

…Жить в депрессии – все равно что находиться в камере пыток. Но можно научиться выбираться оттуда… Однако за последние 15 лет я так редко склонна рассматривать депрессивное состояние, что теперь склонна рассматривать депрессию не как патологию психики, а как строгого духовного наставника».

Как указывает Изард К.Е., большинство психоаналитиков сходятся во мнении, что важнейшими составляющими депрессии являются утрата самоуважения, уверенности в себе и чувства собственного достоинства.

Переживание депрессии включает в себя следующие фундаментальные эмоции: печаль (ключевая эмоция), отвращение, презрение, гнев, страх, вина и смущение. Как считает Изард К.Е. гнев, отвращение, презрение проявляются человеком как по отношению к самому себе, так и по отношению к другим людям.

При депрессии человек испытывает негативные эмоции: подавленность, тоску, отчаяние. Волевая активность резко снижена. Снижена самооценка. Человек может испытывать чувство вины за события прошлого, тех неприятных событий, которые произошли по вине человека.

В период депрессии характерны замедленность, безынициативность, быстрая утомляемость, что приводит к резкому снижению продуктивности в той или иной деятельности.

При затяжной депрессии возможны попытки самоубийства.

У здоровых людей, депрессия может возникнуть в случае тяжелой жизненной ситуации, в том числе из-за потери близких людей, разводе, измене, бесплодии (невозможности стать матерью или отцом), из-за несбывшихся надежд и других обстоятельств.

Кроме этого существует депрессия патологическая – как один из основных психиатрических синдромов.

Классификация депрессии:
— Биологические факторы (органической и эндогенной, т.е. врожденной природы). При биологических факторах чаще всего в лечении используют медикаменты.
— Психосоциальные факторы (психологической природы). При преобладании психосоциальных факторов используют различные методы психотерапии.

Различают два вида депрессии:
— Психогенная депрессия;
— Эндогенная депрессия.

Последствиями депрессий являются:
снижение активности трудовой деятельности, употребление алкоголя и наркотиков, частые разводы, смерть в результате суицида.

Александр Лоуэн в своей книге «Депрессия и тело» пишет, что «депрессивная реакция обездвиживает человека. Он оказывается неспособен собраться с силами, чтобы продолжать заниматься своими обычными делами. Он чувствует себя поверженным, его охватывает чувство безнадежности, и до тех пор, пока состояние депрессии сохраняется, он не видит смысла прилагать какие-либо усилия.

…У депрессивной реакции часто могут отсутствовать очевидные причины. Во многих случаях она возникает, когда человек приближается к реализации своей цели или достиг ее».

Депрессивный синдром По мнению, Жарикова Н.М., Тюльпина Ю.Г. главным признаком депрессии является снижение настроения, замедление мышления, двигательная заторможенность. Человек жалуется на тоску, подавленность, печаль.

Человек не проявляет реакции ни радостное событие, ни на грустное. Чувства могут носить различную интенсивность – от легкого пессимизма и грусти до ощущения «камня на сердце».

Замедление мышления выражается замедленной односложной речью, долгим обдумыванием ответа. В более сложном случае человек молчалив, спонтанная речь отсутствует.

Двигательная заторможенность выявляется в скованности, медлительности, неповоротливости. При тяжелой депрессии возможен депрессивный ступор.

У депрессивных людей занижена самооценка, они считают себя ничтожными людьми. Они пессимистически оценивают не только свое настоящее, но и прошлое и будущее. При тяжелой депрессии часто формируется бредовые идеи самообвинения и самоуничтожения.

Резко снижается аппетит, иногда наоборот наблюдаются приступы переедания.

Отсутствует интерес к противоположному полу.

Женщины прекращают занятия домашним хозяйством, не могут ухаживать за малолетними детьми, не уделяют внимание своей внешности.

Мужчины не справляются с любимой работой, не в состоянии утром встать с постели, собраться и пойти на работу, могут лежать целый день без сна. Больные ни отчего не получают удовольствие.

Пациенты плохо спят ночью и не могут отдохнуть днем. Особенно характерно пробуждение в ранние утренние часы, после чего человек уже не может заснуть. Как выйти из депрессии?
Рекомендации для уменьшения депрессивного состояния
Для улучшения настроения рекомендуется больше двигаться, увеличить продолжительность сна, перед сном принять теплый душ, но не вытирать кожу насухо.

Для лечения сезонной депрессии эффективна фототерапия (пребывание в солярии). Зимой совершать лыжные прогулки.

В интерьере квартиры желательно использовать светлые обои и мебель. В настоящее время у некоторых людей есть тенденция к использованию темных тонов в квартире.

Депрессивным больным рекомендуется фотографировать облака, особенно в солнечную погоду. Находиться чаще на природе.

Хорошо помогает ведение дневников, где рекомендуется отражать, все то что хорошего произошло в течении дня.

Хорошо помогает плавание, оздоровительный бег, прогулка в парке, катание на велосипеде, роликовых коньках.

Для женщин хорошо подойдут занятия танцами, например, в фитнесклубе практикуются различные направления танцевальной программы.

Для регулирования своего эмоционального состояния хорошо подойдет прослушивание музыкальных произведений. Имеется целый список этих произведений, однако лучше прислушаться к своему внутреннему голосу и слушать то, что хочется в данный момент времени и ровно столько, сколько хочется, чтобы получить удовольствие от этого процесса.

Занятие йогой поможет обрести душевное спокойствие.

Занятие любимым делом: вязание, вышивка, рисование, фотографирование, изготовление различных поделок из природных материалов, конструирование различных моделей самолетов, парусников, танков и т.д. Хорошо помогает в выражении своих чувств, своего состояния сочинение рассказов или стихотворений.

Медикаментозное лечение Назначается пациентам с легкими, умеренными и тяжелыми проявлениями депрессии. Необходимым условием эффективности лечения является сотрудничество с врачом: строгое соблюдение предписанного режима терапии, регулярность визитов к врачу, подробный, откровенный отчет о своем состоянии и жизненных затруднениях.

Антидепрессанты.
Правильная терапия позволяет в большинстве случаев полностью избавиться от симптомов депрессии. Депрессия требует лечения у специалистов.

Основным классом лекарственных препаратов для лечения депрессий являются антидепрессанты. В настоящее время существуют различные препараты этой группы, из них трициклические аптидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) и используются уже с конца 50-х годов. В последние годы число антидепрессантов значительно увеличилось.

Основными преимуществами антидепрессантов новых поколений являются улучшение переносимости, уменьшение побочных действий, снижение токсичности и высокая безопасность при передозировке. Антидепрессанты являются безопасным классом психотропных лекарственных препаратов при правильном их применении согласно рекомендации врача. Доза препарата определяется индивидуально для каждого пациента.

Необходимо знать, что терапевтический эффект антидепрессантов может проявляться медленно и постепенно, поэтому важно позитивно настроиться и ждать его появления.

Также в преодолении депрессий важна помощь близких людей
Поддержка близких людей, даже когда больной не выражает заинтересованности в ней, очень важна для преодоления депрессии.

В связи с этим можно дать следующие советы родственникам больных:
— помните, что депрессия — это болезнь, при которой нужно сочувствие, но ни в коeм случае нельзя погружаться в болезнь вместе с больным, разделяя его пессимизм и отчаяние. Нужно уметь сохранять определенную эмоциональную дистанцию, все время напоминая себе и больному, что депрессия — это преходящее эмоциональное состояние
— исследования показали, что депрессия особенно неблагоприятно протекает в тех семьях, где делается много критических замечаний в адрес больного. Старайтесь дать понять больному, что его состояние — это не его вина, а беда, что он нуждается в помощи и лечении
— старайтесь не концентрироваться на болезни близкого человека и привносить положительные эмоции в свою жизнь и в жизнь семьи.

По возможности старайтесь вовлечь больного в какую-то полезную активность, а не отстранять его от дел.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ — ПСИХОТРОПНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Транквилизаторы (анксиолитики) — группа препаратов, вызывающие успокоительный и противотревожный эффект. Происхождение названия имеет латинские корни: tranquillo — делать спокойным.

• ДИАГНОСТИКА

Транквилизаторы относят к психотропным средствам, так как основная мишень их действия — психическая сфера и применяют их для лечения психических заболеваний и болезненных состояний у здоровых лиц. Помимо транквилизаторов к психотропным средствам относят нейролептики, антидепрессанты, нормотимические препараты, ноотропы и стимуляторы нервной системы.

Первый транквилизатор МЕПРОБОМАТ был синтезирован в 1952 году. Таким образом, история применения лекарств этой группы насчитывает более 60 лет.

Большинство препаратов этой группы помимо успокоительного действия обладают способностью уменьшать мышечное напряжение, облегчать засыпание, стабилизировать вегетативные реакции: сердцебиения, скачки давления, дрожь, головокружения и головные боли.

Транквилизаторы — большая группа разных по структуре и механизму воздействия препаратов, но общим в их действии является снижение возбудимости подкорковых структур головного мозга, отвечающих за эмоциональные реакции.

Общими ограничениями для всех средств этой группы являются несовместимость с приемом алкоголя (усиливают действие друг друга), и запрет на прием лицам, выполняющих сложные ответственные действия, требующие повышенной концентрации внимания и мгновенной реакции (водители, пилоты, операторы станков и т.п.).

В зависимости от химической структуры транквилизаторы делятся на несколько групп (по М.Д.Машковскому). Список транквилизаторов по группам:

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ

Одни из самых распространенных транквилизаторов. Широко применяются в практике психиатров, психотерапевтов, психиатров — наркологов, неврологов, кардиологов, хирургов, анестезиологов и реаниматологов. При длительном приеме способны вызывать зависимость (психическую и физическую).

У бензодиазепиновых транквилизаторов есть специфический антагонист (препарат с противоположным действием) — ФЛУМАЗЕНИЛ (анексат), который применяют остановке дыхания и потере сознания при передозировках и отравлениях бензодиазепинами.

• Хлозепид (либриум, радепур, хлордиазепоксид, элениум). Самый первый бензодиазепиновый транквилизатор с сильным успокоительным эффектом.Сибазон (реланиум, релиум, седуксен, апаурин, диазепам).
  . Отечественная разработка, широко распространен на территории стран бывшего СССР.
• Нозепам (тазепам, оксазепам).
• Лоразепам (калмезе, лорам, лорафен).
• Бромазепам (лексилиум).
• Мезапам (рудотель, медазепам).
• Гидазепам.
• Эстазолам (нуктанол).
• Клоразепат (транксен).
• Клобазам (фризиум).
• Альпразолам (ксанакс, золдак, неурол). Один самых сильных препаратов этой группы.
• Тетразепам (миоластан).
• Тофизопам (грандаксин). Отличается способностью оказывать активизирующее действие.

ПРОИЗВОДНЫЕ ПРОПАНДИОЛА

• Мепротан (мепрбамат).

ПРОИЗВОДНЫЕ ДИФЕНИЛМЕТАНА

• Амизил (бенактизин).
• Гидроксизин (атаракс). Один из самых часто назначаемых успокоительных средств не только психиатрами, но и терапевтами, кардиологами, дерматологами и хирургами.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ ДРУГИХ ХИМИЧЕСКИХ ГРУПП

• Буспирон (буспар, спитомин)
• Оксилидин (бензоклидин)
• Мебикар
• Этиловый спирт (алкоголь)

Применение транквилизаторов

Основные показания к приему этих средств это негрубые психические расстройства и нарушения поведения:

• Неврозы. Неврозоподобные состояния.
• Расстройства личности.
• Тревожные расстройства: панические атаки, фобии, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство.
• Абстинентное состояние (синдром отмены) при алкогольной, никотиновой, наркотической зависимости, токсикомании и полинаркомании.
• Депрессия с тревогой.
• Шизотипическое расстройство.
• Острые психозы (в сочетании с другими средствами).
• Последствия органического поражения ЦНС с психическими расстройствами
• Нарушения поведения у детей и подростков.
• Бессонница.
• Нарушения пищевого поведения (анорексия, булимия).
• Психосоматические заболевания: экзема, синдром раздраженного кишечника, «нейрогенный мочевой пузырь», приступы удушья, гипертоническая болезнь и аритмия.

Кроме этого они широко применяются в неврологической практике: последствия черепно-мозговых травм, инсультов с повышением мышечного тонуса, эпилепсия, остеохондроз позвоночника и др. В терапевтической практике: функциональные нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, моче-выделительной и других систем организма.

Можно ли самостоятельно без врача принимать транквилизаторы?

Нет. Это психотропные препараты, имеющие свои противопоказания и ограничения. Самостоятельный прием опасен для жизни.

Можно купить транквилизаторы без рецепта?

Нет. Они выписываются только на рецептах врачом, имеющим основания на назначение этого препарата. Два транквилизатора выписываются на бланках рецептов особой строгой отчетности (форма 148 — 1/у — 88), это сибазон и альпразолам.

Какие транквилизаторы самые сильные?

Сибазон и альпразолам.

Что такое дневные транквилизаторы?

Так как для большинства транквилизаторов свойственно вызывание дневной сонливости, то были синтезированы препараты с отсутствием этого побочного эффекта. К ним относятся: гидазепам, клоразепат, тофизопам, гидроксизин, мебикар.

В чем разница между транквилизаторами и антидепрессантами? Есть ли у них что-то общее?

Разница между ними в механизмах действия (воздействуют на разные типы рецепторов). У них разные терапевтические эффекты (противотревожный и антидепрессивный соответственно). Транквилизаторы чаще назначаются однократно или короткими курсами, антидепрессанты — длительно, несколько месяцев.

Общее у них то, что все это психотропные препараты. Некоторые средства из этих групп могут давать снотворный, успокоительный и антиагрессивный эффект.

Что будет если здоровый человек примет транквилизатор?

Этого делать не нужно. Если здоровый человек выпил транквилизатор, то он либо ничего не почувствует, либо может возникнуть сонливость.

По всем вопросам на эту тему, пожалуйста, обращайтесь к нам.

Профильные специалисты

Кандидат медицинских наук. Специалист по когнитивным нарушениям, лечению больных рассеянным склерозом, паркинсонолог.

10 вопросов и ответов об антидепрессантах

Число потребителей препаратов этой группы с 2015 по 2020 год увеличилось на 23%, и все больше посетителей приходит в аптеки с соответствующими запросами 1 . А это значит, что фармспециалистам нужно знать фармакологию антидепрессантов достаточно глубоко. Мы подобрали топ-10 самых актуальных вопросов о них.

1. Какой механизм лежит в основе действия современных антидепрессантов?

Под современными антидепрессантами сегодня понимают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Их название в целом отражает механизм действия. Однако существовало мнение, что эффект антидепрессантов этих современных подгрупп является не результатом блокирования обратного захвата нейромедиаторов, а следствием побочных эффектов в комбинации с ожиданиями пациента 1 .

Это мнение было опровергнуто в крупном обзоре, результаты которого показали, что у пациентов, которые не имели побочных эффектов при приеме циталопрама и пароксетина, было отмечено значительно более выраженное купирование симптомов депрессии по сравнению с теми, кто не принимал антидепрессанты 2 .

1. Сегодня в аптеках продают добавки с триптофаном. Связан ли с он с развитием депрессии?

Одно время было распространено мнение, что и серотонин, и его предшественник 5-гидрокситриптофан не вовлечены в патогенез депрессии. Приверженцы этой теории были уверены, что роль нейромедиаторов сильно преувеличена фармкомпаниями, что позволяло продвигать лекарственные препараты, воздействующие на механизм захвата норадреналина, серотонина. Но сегодня появились неопровержимые доказательства того, что 5-гидрокситриптофан, а следовательно, и серотонин действительно участвуют в развитии депрессии.

Так, доказано, что при снижении уровня 5-гидрокситриптофана возникают рецидивы депрессивного эпизода 3 .

1. Как долго длится эффект антидепрессантов?

Действие антидепрессантов продолжается на протяжении всего курса лечения. Кроме того, по данным исследований, их эффект может проявляться и по окончании терапии. Так, результаты масштабного обзора, в котором анализировались результаты 31 исследования, показали, что эффект лечения антидепрессантами может сохраняться до 3 лет: он проявляется прежде всего в снижении риска рецидива.

Однако стоит заметить, что противорецидивное действие антидепрессантов индивидуально 4,5 .

1. Почему врачи выписывают трициклические антидепрессанты (ТЦА), ведь СИОЗС гораздо лучше переносятся?

Действительно, трициклические антидепрессанты имеют достаточно низкий профиль безопасности, и их востребованность с появлением СИОЗС и СИОЗСН существенно снизилась. Тем не менее, в них может возникать потребность, причем чаще – не в психиатрии. Так, доказано, что ТЦА эффективны для профилактики мигрени, лечения нарушений сна, хронической боли, особенно трудно поддающейся терапии нейропатической боли при диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии и других состояниях 6-9 .

1. Мне приходилось обслуживать рецепты на антидепрессанты для беременных, хотя в инструкции к препарату беременность указана в качестве противопоказания. Я связалась с врачом, и он подтвердил рецепт. На каком основании врачи назначают препарат в таких случаях?

Антидепрессанты противопоказаны при беременности. Однако иногда их назначение может быть целесообразно. Речь идет о СИОЗС как препаратах с достаточно высоким профилем безопасности.

В некоторых случаях риск побочных эффектов при их применении во время беременности оказывается ниже, чем возможные последствия для женщины при отсутствии лечения депрессивного эпизода 10 . Поэтому в последние годы антидепрессанты все чаще назначают при беременности, хотя это и противопоказано, согласно инструкции по применению.

1. И СИОЗСН, и ТЦА блокируют захват серотонина и норадреналина. В чем же разница между ними?

ТЦА, в отличие от СИОЗСН, связываются с холинергическими, адренергическими и гистаминовыми рецепторами. С блокадой М-холинорецепторов связаны характерные побочные эффекты препаратов этой группы: сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор, кишечная непроходимость, усиленное потоотделение, парез аккомодации и повышение внутриглазного давления 11 .

1. Влияют ли антидепрессанты на работу сердца?

Да, антидепрессанты отражаются на функции сердечно-сосудистой системе, причем в позитивном ключе. Доказано, что они снижают риск повторной ишемии у пациентов после инсульта и повторного инфаркта миокарда. Кроме того, есть данные, что антидепрессанты повышают выживаемость после перенесенного сердечного приступа 11 .

1. Как отражается прием антидепрессантов на сексуальной функции?

К сожалению, подавляющее большинство антидепрессантов негативно влияют на интимную жизнь. Среди причин – седирующий эффект, который уменьшает либидо, падение уровня дофамина, гормональные изменения, в частности, повышение уровня пролактина вследствие увеличения содержания серотонина, ингибирование синтеза азотной кислоты и некоторые другие. Нельзя сбрасывать со счетов, что депрессия сама по себе связана с нарушением сексуальной функции.

Результатом этих изменений становятся преждевременная и/или болезненная эякуляция, эректильная дисфункция и так далее. Впрочем, сегодня на рынке есть несколько антидепрессантов, которые практически не влияют на сексуальную функцию, в частности, моклобемид, миртазапин, тианептин, ребоксетин 12 .

1. В какие лекарственные взаимодействия вступают СИОЗС?

Многие СИОЗС, являясь ингибиторами ферментов системы цитохрома CYP, увеличивают концентрации в плазме и соответственно побочные эффекты препаратов, метаболизирующихся этим изоферментом. Так, флуоксетин и пароксетин вступают в лекарственные взаимодействия с бета-блокаторами (метопролол, небиволол и другие), которые метаболизируются CYP2D6 1 .

1. Насколько целесообразна комбинация СИОЗС и СИОЗСН?

Существует мнение, что антидепрессанты со схожим механизмом действия назначать не имеет смысла. Однако оно не всегда справедливо. Так, при комбинировании СИОЗС и СИОЗСН препараты могут усиливать действие друг друга.

Это связано с тем, что они воздействуют сразу на три системы – серотонина, норадреналина и дофамина – купируя большинство симптомов депрессии. Сегодня доказана целесообразность одновременного применения сертралина и венлафаксина 13 .

Рассказ женщины, которая пережила депрессию, панические атаки, пищевое расстройство и попытки суицида

Рассказ пациентки, которая больше тридцати лет не могла получить помощь и справиться с психическим нездоровьем.

Про вину за отношения родителей и панические атаки

Как говорят психологи и психотерапевты, многие проблемы тянутся из детства. Я не стала исключением, поскольку моя семья была и является очень неспокойной. Отношения между родителями были похожи на садомазохизм.

Все, что происходило, я принимала на свой счет — брала на себя всю эмоциональную нагрузку и пыталась разобраться, что не так, что происходит.

С раннего детства были приступы. Я просыпалась в страхе, с учащенным сердцебиением и думала, что умираю. Однажды даже вызывали скорую. Потом уже я поняла, что это были панические атаки.

Когда уезжала на дачу к бабушке, которая жила далеко от родителей, становилось спокойнее, и я приходила в себя. А потом все опять возвращалось, депрессивное состояние, апатия. Так я жила и росла.

Про недовольство своей внешностью, диеты и срывы

В подростковый период любой подросток, мальчик или девочка, начинает меняться, и его начинает что-то раздражать. Это случилось и со мной. Меня перестала устраивать моя внешность.

У меня не складывались отношения с молодыми людьми, а мне очень хотелось общаться и нравиться всем. Реклама по телевизору показывала девушек с прекрасными фигурами, идеальными лицами и зубами. Я думала, что нужно изменить внешность — тогда я стану популярной и привлекательной, и со мной захотят общаться.

Я ничего лучше не придумала, как начать худеть. Я вообще не была толстой, скорее субтильной и даже с недобором веса. 55 кг для моего роста — это адекватный вес, но я все равно боялась. Страх «быть жирной» остается со мной до сих пор.

55 кг для моего роста — это адекватный вес, но я все равно боялась. Страх «быть жирной» остается со мной до сих пор.

Начала худеть с одного яблока в день. Потом отказалась от пищи. Сил не было.

Похудения происходили в течение долгого времени и сменялись приступами булимии. То есть сначала ты ничего не ешь, а потом «нажираешься» как хрюшка. Пище уже некуда деваться, она уже не помещается, но ты ешь.

Мозгом понимаешь, что надо остановиться, но насыщение не наступает. Ешь все без разбора, пока не лопнешь.

К приступам примешивалось чувство вины. Нелюбовь к себе обернулась ненавистью и самоуничтожением. Я хотела одного — похудеть, а получила обратный эффект.

Про первый опыт лечения у психиатров

Этот период пришелся на момент окончания техникума. Надо было идти в большое плавание, устраивать жизнь, думать, кем быть. А получилось так, что я хотела только одного — стать совершенной.

Это было самоуничтожение в прямом и переносном смысле, физически и морально, смешанное с чувством вины, затяжная депрессия. Мое некрепкое здоровье стало еще хуже.

В самый пик было очень плохо, и я попросила о помощи. Через диагностический центр в Крылатском меня направили в стационар НЦПЗ РАМН. Я ревела, у меня были истерики, и я согласилась на лечение в психиатрическом стационаре, главное побороть депрессию.

Для родителей это решение стало шоком, и они отдалились. Как это так? Твой родной ребенок — псих? Обвиняли меня и бабушку. Помочь мне выйти из депрессии? Об этом не было и речи!

Хотелось совсем другого. Хотелось, чтобы мама обняла и сказала, что все будет в порядке. Но этого не происходило. У папы и мамы были истерики, мы почти перестали общаться.

Хотелось, чтобы мама обняла и сказала, что все будет в порядке. Но этого не происходило. У папы и мамы были истерики, мы почти перестали общаться.

Я легла в психиатрическую клинику примерно на три недели. Чтобы справиться с депрессией, мне назначили медикаментозную терапию и разговоры с психологом.

Медикаменты были достаточно жесткими, а ведь я почти ничего не ела. На истощенный организм, наверное, это оказало еще больший эффект. Жить на таких препаратах было невозможно, я перестала что-либо соображать. Более спокойной я не стала, улучшений не было.

Я не признавала свою ответственность, самоуничтожение и то, что это вызвано моими экспериментами с весом. Я винила кого угодно. Я винила родственников за то, что испортили мне психику, но не задумывалась, что тоже имею к этому прямое отношение.

Я могла только плакать и ничего не могла объяснить. Я не понимала, как выбраться из депрессии. Работа с психологом ничего не дала.

Я поняла, что надо выписываться, потому что не видела эффекта. Врачи сказали принимать лекарства после выписки, еще очень долго, потому что заболевание так просто не проходит. Я не придала этому значения и перестала пить лекарства в один день.

Решила, что смогу самостоятельно справиться с депрессией. Это был новый шок — думаю, наркоманские ломки примерно такие же. Я не знала, что делать, чтобы стало лучше.

Это были ужасные, убийственные ощущения, когда тебя крутит и выворачивает наизнанку, и ты куда-то проваливаешься.

Я не придала этому значения и перестала пить лекарства в один день. Это был новый шок — думаю, наркоманские «ломки» примерно такие же.

Здоровье не улучшилось, отношения с родными не улучшились. Я жила с родителями. Работала в зоомагазине продавцом. До этого я закончила техникум, потом поступила в институт.

Про депрессию и попытки суицида

В период депрессии нет сил даже почистить зубы или сходить в туалет. Не то, что нет стимула — нет сил. То есть, ты не только эмоционально истощен, ты еще физически истощен.

Я не знаю, как это все происходит, но просто как будто все соки высосаны. Это была тяжелая депрессия. Максимум, что можно делать — это лежать целыми днями, бесконечно можно лежать.

Просто, реально, лежать и тыкаться в телефон, бессмысленно копаться в интернете. Читать можно тоже, кстати. Но, соответственно, вся литература, вся музыка, все то, что вокруг, все это такое депрессивное и унылое, потому что радоваться не хочется совсем.

У меня было две попытки суицида. Первый печальный опыт случился в подростковом периоде, когда начались изменения. Вторая попытка случилась, когда я стала жить самостоятельно. Это было не так давно, может быть лет семь назад.

Я это ощущение называю «погружение». Как будто ты уходишь глубоко-глубоко на дно. Ты видишь все, что происходит, но ты не можешь взаимодействовать, контактировать, пережить депрессию и подняться самому очень-очень трудно.

Я это ощущение называю «погружение». Как будто ты уходишь глубоко-глубоко на дно. Ты видишь все, что происходит, но ты не можешь взаимодействовать, контактировать, и подняться самому очень-очень трудно.

Про поиски врача

Я пробовала обращаться к различным специалистам, искала способы преодоления депрессии. Решила «блин, умереть — я не умираю, жить — я не живу, надо что-то с этим делать».

Я обращалась к неврологам. Невролог выписал антидепрессанты, которые помогли бороться с депрессией, дали определенный период ремиссии. Но после отмены все стало постепенно возвращаться.

Пробовала обращаться по месту жительства, в психиатрический диспансер. Чаще всего психиатры назначают нейролептики — достаточно тяжелые препараты. Они не задаются вопросом, что же стало первопричиной, как помочь человеку выйти из депрессии?. Они как-то глубоко не ищут. Поэтому я боялась обращаться туда дальше.

Вызывала врача на дом. Врач такая: «Да, вам там херовенько. » Ну, я, конечно, понимаю, но что делать?

Вызывала врача на дом. Врач такая: «Да, вам там херовенько. » Ну, я, конечно, понимаю, но что делать?

Эксперименты со здоровьем не прошли зря. Я получила редкое аутоиммунное заболевание. Выявить его непросто, потому что оно маскируется под другие заболевания: под астму, бронхит.

Периодически я попадала на скорой в больницу, потому что не могла дышать. После отмены лекарств все возвращалось заново. В последний раз я попала в больницу с гемоглобином в 37 (норма гемоглобина для женщин 120–140).

Долго искали, где-то месяц. Столько крови для анализов не брали никогда. Все-таки выявили, что это аутоиммунное заболевание.

Начали давать большие дозы гормонов, и меня разнесло с 55 до 80 кг.

Моим лечащим врачом была ревматолог, которая мне сказала: «Слушай, я не знаю, как и что ты будешь делать, но ты должна найти психотерапевта. Не психолога, ты должна найти психотерапевта! Как это будет, я не знаю».

Я прислушалась. Началась моя борьба с депрессией. Собрав всю силу воли, что у меня была, в кулак, нашла адрес частной клиники, узнала, как она работает.

Это было далеко для меня, потому что я жила в Лобне, а «Альянс» находился где-то в Беляево. Без записи я приехала в «Альянс». Спросила, есть ли специалист, который может принять прямо сейчас.

Мне, мол, очень надо. Вызвали Нино Анатольевну.

Нино Анатольевна приняла меня, внимательно выслушала. Подробности разговора я не помню. Но, скорее всего, я рассказывала, что все очень плохо, и я не знаю, как побороть депрессию и апатию. Конечно, хотелось, чтобы мне дали чудодейственную таблетку, и все это прошло мгновенно. Но так не случается.

Конечно, хотелось, чтобы мне дали чудодейственную таблетку, и все это прошло мгновенно. Но так не случается.

После первого сеанса никакого окрыления, никакого воодушевления, никакой радости я не почувствовала. Но я поняла, что это надо. Я не знала, что ожидать от специалиста, потому что мы не были знакомы, и как будет проходить психотерапия.

Но я согласилась, и надо было идти дальше, избавиться от депрессии — вот что я знала. Как это будет, хорошо или плохо, я не знала. Внутреннее сопротивление, конечно, было.

Но что-то толкало меня вперед.

Я начала заниматься с Ашмейба Нино Анатольевной. Наши встречи происходили в форме беседы. Я ожидала чего-то, я хотела чуда.

Просто, чтобы прямо взяли все мои горести, печали, и исцелили меня, подсказали, как помочь себе при депрессии. Вот чего я хотела. Нино Анатольевна сказала: «Нет, дорогуша, придется поработать с собой!» Ну, она не так сказала, но я поняла, что наши встречи будут проходить именно так.

Внутреннее сопротивление сохранялось. «Блин, как это так? Что это? Я не понимаю, как это все работает».

Про задания психотерапевта, которые оставили самое яркое впечатление

На одном из сеансов Ашмейба Нино Анатольевна дала мне вязаного котика. Сказала: «Вот это ты, в детстве, в подростковом периоде. Ты должна сказать все самые теплые слова.

Что бы ты хотела сказать? Как бы ты себя поддержала?» Это было сложно. Простые слова сложно сказать самой себе. Нино Анатольевна дала понять, что это ненависть к самой себе, которая была сформирована с детства.

Ненависть выросла вместе со мной, она никуда не делась и разрушала меня изнутри. Самокопание, самоуничижение.

Эта ненависть является большой разрушающей силой, и разрушает не только тебя, но и твое окружение. То есть все, что вокруг происходит, конечно же, будет казаться отвратительным. Мне надо было принять себя.

Надо было как-то полюбить себя, начать уважать себя. За то, что я толстая, несовершенная, психически неуравновешенная, какая-то не такая; за то, что я не нравлюсь людям, как я думала.

Еще одним заданием, которое дала Нино Анатольевна, было купить крем и мазать себя с любовью. Самое простое задание, но как начать прикасаться к себе с любовью? Когда ты ненавидишь себя, когда ты жирный, ты прячешь все свое тело. Неприятно дотрагиваться.

Ты прячешь все это, особенно когда наешься. Даже неприятно прикасаться к себе. А тут надо мазаться кремом.

Крем я купила и мазалась, но, конечно, без особого рвения и особой любви. Я делала это через силу. Не очень часто и не настолько идеально, как это было возможно, но я старалась.

Еще одним заданием, которое дала Нино Анатольевна, было купить крем и мазать себя с любовью. Самое простое задание, но как начать прикасаться к себе с любовью?